آیا بیماران حق انتخاب دارند؟ در پاسخ به این سؤال باید گفت از نظر کسانی که دیدگاه پدرسالاری را رد می‌کنند و برای حق انتخاب افراد ارزش قائل‌اند، «بلی» پاسخ روشنی به نظر می‌رسد. بیمارستان‌ها و پزشکان بیشتر وقت‌ها این‌گونه فکر می‌کنند؛ یعنی بر ایده «استقلال بیمار» تأکید می‌کنند - ایده‌ای که می‌تواند با بحث اصلی در مقاله مهم جان استوارت میل تحت عنوان «درباره آزادی»[1] همسو و مرتبط باشد.

در سال‌های اخیر، بحث‌های جدی پیرامون آزادی انتخاب، پدرسالاری، اقتصاد رفتاری، استقلال فردی و انتخاب پیش‌فرض‌ها بیان شده است. (برای مثال نگاه کنید به کانلی 2012؛ تالِر و سان استاین 2008)[2]. با استناد به یافته‌های رفتاری اخیر، برخی پژوهشگران اخیراً در جستجوی پاسخ این سؤال هستند که چرا برخی انسان‌ها در مسیرهایی که خطا و اشتباه قابل‌پیش‌بینی است بازهم دچار خطا و اشتباه می‌شوند و سبب به‌وجودآمدن مشکلات جدی برای خودشان می‌شوند؟ به‌این‌ترتیب اخیراً برخی از انواع پدرسالاری‌ها برای برخی افراد موجه شده‌اند، به‌ویژه اگر حق انتخاب را به‌عنوان ایده «رهایی از پدرسالاری» رد کرده باشند (تالِر و سان استاین 2003). این استدلال‌ها، کاربردهای روشنی در بسیاری از انواع سیاست‌های مرتبط با سلامت دارند. شاید ما ایده استقلال بیمار را بیش از حد تخمین زده باشیم.

بسیاری از پزشکان و بیمارستان‌ها اصرار دارند که باید از بیماران سؤال شود یا اجازه داده شود که انتخاب کنند. حداقل زمانی که سلامت و رفاه آنها مطرح است، آیا آنها حق انتخاب دارند یا نه؟ به‌هرحال تضاد و تقابل بین پدرسالاری و حق انتخاب واضح و ساده به نظر می‌رسد که در واقع این مسئله به تعریف تمام بخش‌های موجود کمک می‌کند.

هدف اصلی این بحث به چالش کشاندن این تقابل است که اغلب، دیدگاه غیرواقع‌بینانه دراین‌خصوص دارند. در بسیاری از زمینه‌ها، پافشاری بر حق انتخاب فعال، شکلی از پدرسالاری است نه جایگزینی برای آن. این موضوع در مورد سلامت نیز واقعاً صدق می‌کند. دلیل اصلی این است که هنوز برخی از مردم این را انتخاب می‌کنند که انتخابی نکنند. گاهی اوقات دیده می‌شود که افراد انتخابشان را به‌روشنی انجام می‌دهند و مبلغ قابل‌توجهی به افرادی می‌پردازند که به‌جای آنها اقدام به انتخاب کنند. در واقع آنها انتخاب کرده‌اند که انتخاب نکنند.

بعضی وقت‌ها افراد (از جمله برخی بیماران) انتخابشان را به‌روشنی و به طور فعال مشخص نکرده‌اند. اما بااین‌وجود در زمینه‌های خاص می‌توان این‌گونه استنباط کرد که اولویت و ترجیح آنها بر این نیست که انتخاب کنند و چه‌بسا اگر از آنها در این مورد سؤال شود، آنها این نکته را بیان خواهند کرد. آنها همیشه این نگرانی را دارند که ممکن است در انتخاب خود اشتباه کنند و یا شاید از پایین بودن آگاهی و اطلاعات خود و وجود تعصبات رفتاری خویش (مانند خوش‌بینی غیرواقعی) آگاه و نگران باشند. ممکن است سؤالات اساسی گیج‌کننده، دشوار، دردناک و دردسرساز از لحاظ تجربی، اخلاقی یا غیره برای آنها پیدا شود. ممکن است از انتخاب کردن خوششان نیاید. ممکن است پرمشغله باشند و فاقد «هوش لازم یا ضروری باشند» (مولیناتان و شافر 2013،66-39). شاید آنها نمی‌خواهند مسئولیت پیامدهای بد بالقوه را برای خودشان و حداقل به طور غیرمستقیم برای دیگران به عهده بگیرند. شاید آنها پشیمانی خود را پیش‌بینی کرده و به دنبال اجتناب از آن باشند. در زمینه پزشکی، بیماران ممکن است تحت استرس قابل‌توجهی باشند و دقیقاً به همین دلیل قاعده کلی یا پیشنهاد قوی - گزینه پیش‌فرض - را ترجیح می‌دهند.

حتی زمانی که مردم ترجیح می‌دهند که انتخاب نکنند، بسیاری از پزشکان، پرستاران و برخی افراد دیگر که انتخاب فعال را برای بعضی از بیماران مناسب می‌دانند، از آن حمایت کرده و آن را ترویج می‌دهند. انتخاب فعال تا این حد، نوعی پدرسالاری به شمار می‌رود. شاید انتخاب مبتنی بر نیاز، شکلی جذاب از پدرسالاری باشد که با تعریف آن در مکتب پدرسالاری هیچ تناقضی ندارد. درهرحال، این شکل از پدرسالاری به‌ویژه در زمینه پزشکی/درمانی رایج است. در واقع، به نام «استقلال بیمار»، حق انتخاب بیمار نادیده گرفته می‌شود.

اگر مردم ملزم به انتخاب باشند حتی وقتی‌که ترجیح می‌دهند فعالیتی انجام ندهند، انتخاب فعال آنها به‌عنوان پدرسالاری آزادی‌خواهانه فردی به شمار می‌آید. به‌عبارت‌دیگر، انتخاب افراد برای انتخاب نکردن رد می‌شود. خواهیم دید در بسیاری از موارد، کسانی که طرفدار انتخاب فعال هستند (از جمله پزشکان) که در واقع آن را تحت‌الشعاع قرار می‌دهند، ممکن است حق انتخاب مردم را نادیده بگیرند. زمانی که افراد انتخاب را ترجیح نمی‌دهند، انتخاب مبتنی بر نیاز نوعی اجبار است- هرچند ممکن است شکل مناسب این باشد که حداقل جایی که توانمند کردن افراد در جهت یادگیری و تعیین اولویت‌ها و ترجیحاتشان اهمیت دارد، به کار گرفته شود.

در مقابل، اگر از افراد پرسیده شود که آیا آنها قصد انتخاب دارند و این حق را دارند که انتخاب فعال را برگزینند (به نفع مثلاً یک قانون پیش‌فرض)، انتخاب فعال، خود به‌عنوان نوعی پدرسالاری آزادی‌خواهانه به‌حساب می‌آید. در بعضی موارد، این نوع استقلال شکل جذابی است که یک پزشک ممکن است از مردم بپرسد که آیا می‌خواهند از بین شیوه‌های درمانی مختلف، یک شیوه درمان را انتخاب کنند، یا به‌جای آن بر رویکرد استاندارد تکیه کنند.

با چنین رویکردی، از مردم خواسته می‌شود که یک انتخاب فعال بین پیش‌فرض‌های موجود و اولویت‌های خودشان داشته باشند، به این معنی، آزادی آنها کاملاً حفظ شده است. این «انتخاب فعال ساده شده» نامیده می‌شود. انتخاب فعال ساده شده این مزیت را دارد که از انواع فشار ناشی از وجود قانون پیش‌فرض جلوگیری می‌کند، درحالی‌که به افراد اجازه می‌دهد که در صورت تمایل به چنین قانونی تکیه کنند. در آینده باید ببینیم و امیدوار باشیم که شاهد پذیرش این رویکرد از طریق تعداد زیادی از مؤسسات اعم از دولتی و خصوصی باشیم و ادعاهای قوی برای پذیرش در حوزه پزشکی وجود دارد.

درخواست/پرسش از بیماران

ما به‌راحتی می‌توانیم مواردی را تصور کنیم که به طور صریح از مردم خواسته می‌شود تا انتخاب کنند صرف‌نظر از اینکه آنها کدام گزینه را بخواهند انتخاب کنند. ممکن است از بیماران پرسیده شود: آیا می‌خواهید مجموعه‌ای از گزینه‌ها را انتخاب کنید، یا می‌خواهید به طور پیش‌فرض از آن دسته گزینه‌ها استفاده کنید که به نظر می‌رسد برای اکثریت مردم یا افرادی مانند شما بهترین هستند؟ در چنین مواردی، بسیاری از افراد ممکن است به دلیل نداشتن خواسته ثانوی برای انجام‌دادن، همسو با قاعده پیش‌فرض تصمیم‌گیری کنند و بنابراین از انتخاب کردن صرف‌نظر کنند. ممکن است آنها به قضاوت خودشان اعتماد نکنند؛ یا ممکن است آنها تمایلی به یادگیری نداشته باشند. همچنین ممکن است موضوع انتخاب، آنها را مضطرب کند و یا ممکن است آنها مشغله و کارهای دیگری برای انجام‌دادن داشته باشند. یا حتی ممکن است آنها بخواهند برای خود وکیل در نظر بگیرند، و یا اجازه چنین کاری را به سیستم درمانی بدهند.

انتخاب فعال ساده - انتخاب فعال با گزینه استفاده از یک پیش‌فرض - بحث‌ها و مناقشات حقوقی جدی و قابل‌توجهی دارد، به این دلیل که در این نوع انتخاب با اینکه به مردم توانایی انتخاب داده می‌شود و در ظاهر به استقلال فردی احترام گذاشته می‌شود اما بسیاری از اثرات موجود در یک گزینه پیش‌فرض نادیده گرفته می‌شود. به‌هرحال، انتخاب فعال ساده، حداقل برای افرادی که واقعاً نمی‌خواهند انتخاب کنند راه‌حل مناسبی نیست. از همه اینها که بگذریم، معمولاً از افراد خواسته می‌شود که این کار را انجام دهند. حداقل برخی از آن افراد (از جمله برخی بیماران) احتمالاً نمی‌خواهند بین انتخاب فعال و گزینه پیش‌فرض یکی را انتخاب کنند، و بنابراین بین این دو، گزینه پیش‌فرض را ترجیح می‌دهند. هرچند، انتخاب فعال زمان و تلاش را می‌طلبد و هزینه‌هایی را تحمیل می‌کند و برخی یا اکثریت افراد ممکن است نخواهند به خود زحمت بدهند. دراین‌رابطه، ظاهراً پدرسالاری آزادی‌خواهانه - در شکلی از انتخاب فعال بین انتخاب فعال و گزینه پیش‌فرض - خود دارای یک بُعد اجبار و عدم آزادی است. موضوعی که ناگزیر ما را به بخش بعدی بحث که در ادامه می‌آید، هدایت می‌کند.

پدرسالاری نیازمند انتخاب است

آیا هنگامی‌که افراد (به‌عنوان‌مثال؛ کارکنان یا بیماران) ترجیح می‌دهند انتخاب نکنند، الزام به انتخاب فعال توسط مردم، پدرسالارانه است؟ آیا اینکه پزشکان مردم را ملزم به انتخاب کنند، پدرسالارانه است؟

برای پاسخ به این سؤالات باید با تعریف پدرسالاری شروع کنیم. مطمئناً متون خیلی گسترده‌ای در مورد این سؤال وجود دارد (به‌عنوان‌مثال کُنز و وبر 2013؛ دورکین 1988). بیایید سخت‌ترین سؤالات را موردتوجه قرار دهیم و توجه داشته باشید با وجودی که تعاریف گوناگونی ارائه شده است، به نظر می‌رسد که تم واحد همه آنها از رویکردهای پدرسالارانه این است که یک مؤسسه خصوصی یا دولتی اعتقاد ندارد که «انتخاب‌های مردم باعث ارتقای رفاه آنها خواهد شد و برای دستیابی به این رفاه لازم است بر انتخاب‌های افراد به نفع خودشان تأثیر گذاشته یا آنها را تغییر داد».

بدین ترتیب چه چیزی در تعریف پدرسالاری که ارائه شده اشتباه است؟ کسانی که پدرسالاری را رد می‌کنند معمولاً رفاه، استقلال یا هر دو را تقاضا دارند. آنها معتقدند که افراد در خصوص اینکه چه چیزی به نفع آنهاست و چه عواملی باعث رفاه آنها می‌شوند، خودشان بهترین داوران هستند و این‌که افراد خارجی چون فاقد اطلاعات اساسی هستند باید از مداخله خودداری کنند. جان استوارت میل تأکید کرد که این مشکل اساسی افراد خارجی، از جمله مقامات دولتی است. میل تأکید دارد که یک فرد «شخصی است که بیشترین علاقه‌مندی را به رفاه خود دارد» (میل 1859) و «زن و مرد معمولی دارای دانشی هستند که به طور غیرقابل‌انکاری از میزان دانشی که دیگران در اختیار دارند، بیشتر است» (همان مرجع قبلی). وقتی جامعه می‌خواهد قضاوت فرد را نادیده بگیرد این کار را بر اساس «پیش‌فرض‌های کلی» انجام می‌دهد که «ممکن است کاملاً اشتباه باشند و حتی اگر درست باشند، بعید نیست که برای موردهای فردی سوء کارکرد داشته باشند» (همان مرجع قبلی). هدف میل این بود که زندگی مردم به‌خوبی پیش برود همچنین اظهار داشت که بهترین راه‌حل برای افراد خارجی این است که به مردم اجازه دهند مسیر خود را پیدا کنند.

این یک استدلال در مورد رفاه است که در ادعای مربوط به اطلاعات برتر اشخاص ریشه دارد. این در مورد بیمارانی که دسترسی منحصربه‌فرد به سلیقه‌ها، ارزش‌ها، ترس‌ها، امیدها و شرایط خود دارند بسیار صدق می‌کند. اما استدلال مستقل و متفاوتی از استقلال فردی و حق انتخاب وجود دارد که تأکید می‌کند که حتی اگر مردم نمی‌دانند چه چیزی برای آنها بهتر است و حتی اگر آنها گزینه ضعیف را انتخاب کنند، حق دارند طبق آنچه مناسب می‌دانند عمل کرده و انتخاب کنند (حداقل تا زمانی که به دیگران آسیب نرسانند، یا برخی انواع مشکل کنش جمعی را درگیر نکنند). از این نظر آزادی انتخاب دارای ارزش ذاتی است و صرفاً دارای ارزش ابزاری نیست. این یک توهین به کرامت فردی است و نوعی از بی‌دست‌وپا فرض کردن برای ازبین‌بردن توانایی افراد در مسیر خودشان است.

صرف‌نظر از اینکه این ایرادات به پدرسالاری وارد است یا خیر، در خصوص اینکه برای افرادی که انتخابشان انتخاب نکردن است چه چیزی و چگونه عمل شود، همواره سؤالات بحق و قانونی وجود دارد. مردم ممکن است به دلایل مختلف از انتخاب خودداری کنند. آنها ممکن است معتقد باشند که فاقد دانش، اطلاعات و تخصص لازم هستند. ممکن است آنها از اینکه شاید اشتباه کنند، بترسند. ممکن است آنها از اقدام به انتخاب خوششان نیاید و ممکن است دوست داشته باشند شخص دیگری برای آنها تصمیم بگیرد. آنها ممکن است بخواهند هزینه‌های عاطفی برای انتخاب را متحمل نشوند (به‌ویژه برای موقعیت‌هایی که فکرکردن درباره آنها دردناک یا دشوار است مانند؛ اهدای عضو یا پایان‌دادن به زندگی).

 ممکن است آنها نخواهند مسئولیت را به عهده بگیرند و سرشان خیلی شلوغ باشد. آنها ممکن است مایل به پرداخت هزینه‌های روانی ناشی از پشیمان شدن از انتخاب خود نباشند. انتخاب فعال، انتخاب‌کننده را با مسئولیت انتخاب مواجه می‌کند و به همین دلیل از آسایش فکری و رفاه او می‌کاهد. این نکته به‌طورجدی در زمینه پزشکی وجود دارد.

در زندگی روزمره، افراد در موضوعات بیشماری تسلیم دیگران -از جمله دوستان و اعضای خانواده- می‌شوند و در نتیجه اغلب از وضعیت بهتری برخوردار می‌شوند. در روابط عادی مردم از معادل عملکردی قوانین پیش‌فرض بهره‌مند می‌شوند که برخی صریحاً بیان شده، و برخی دیگر نه. برای مثال در ازدواج، ممکن است تصمیمات خاصی (مانند مدیریت امور مالی یا برنامه‌ریزی تعطیلات) توسط زن و شوهر به طور پیش‌فرض اتخاذ شود و در شرایط خاص از آن انصراف داده شود. این عمل در بسیاری از زمینه‌هایی که افراد با مؤسسات خصوصی یا دولتی (از جمله بیمارستان‌ها و پزشکان) سروکار دارند، شباهت نزدیک دارد و اختیاری برای انتخاب نیست. در واقع، مردم غالباً مایل هستند هزینه‌های زیادی را به دیگران بپردازند تا برایشان انتخاب‌ها را انجام دهند. اما حتی در صورت عدم پرداخت آشکار یا اعطای قدرت اختیار، افراد ممکن است وضعیتی را ترجیح دهند که در آن از تعهد انتخاب خارج شوند زیرا چنین تسکینی باعث کاهش هزینه‌های روانی تصمیم‌گیری، هزینه‌های خطا یا هر دو برای فرد می‌شود.

به‌عنوان‌مثال فرض کنید جونز معتقد است که به‌احتمال زیاد انتخاب خوبی در مورد مراقبت‌های سلامت خودش نخواهد داشت؛ بنابراین یک قاعده پیش‌فرض را ترجیح می‌دهد که توسط کسی که در موضوع موردنظر تخصص داشته باشد انتخاب شده است. به تعبیر میل: آیا جونز بهترین انتخاب را نمی‌داند؟ یا فرض کنید که اسمیت بسیار پرمشغله است و می‌خواهد روی مهم‌ترین دغدغه‌ها و نگرانی‌های زندگی‌اش تمرکز کند، نه بر سؤالی درباره رویکرد درست برای خودش. آیا استدلال میل از احترام به انتخاب اسمیت پشتیبانی نمی‌کند؟ در چنین مواردی، به نظر می‌رسد استدلال‌های رفاه گرایانه به نفع انتخابِ انتخاب‌کننده باشند، حتی اگر این انتخاب، انتخاب درستی نباشد. اگر ما به این دلیل که مردم به طور منحصربه‌فرد آنجایی قرار می‌گیرند که بدانند چه چیزی برای آنها بهتر است، به آزادی انتخاب اعتقاد داریم پس این استدلال باید از مردم زمانی که آنها آزادانه انتخاب می‌کنند که انتخاب نکنند حمایت کند.

یا فرض کنید که وینستون با اِعمال استقلال فردی خود، تصمیم می‌گیرد اختیار تصمیم‌گیری را به شخص دیگری واگذار کند و بدین ترتیب قدرت انتخاب را در زمینه سلامت خود کنار بگذارد. حال اگر یک مؤسسه خصوصی یا دولتی از احترام به آن انتخاب خودداری کند، آیا این یک توهین به کرامت وینستون است یا برعکس راهی است برای تکریم آن؟

حداقل این نکته قابل‌قبول است که تصور کنید احترام به استقلال فردی و حق انتخاب مستلزم احترام به تصمیمات مردم در مورد انتخاب و زمان انتخاب است. این دیدگاه به‌ویژه باتوجه‌به اینکه مردم در تصمیم‌گیری‌های بی‌شماری قرار دارند، منطقی به نظر می‌رسد و ممکن است تصمیم بگیرند که استقلال خود را با تمرکز بر نگرانی‌های اصلی خود اعمال کنند، نه بر آنچه به نظر بی‌اهمیت، خسته‌کننده یا دشوار است.

مسیرهای پیش رو

بسیاری از افراد بر متفاوت بودن انتخاب فعال و پدرسالاری اصرار ورزیده‌اند و آن افراد در بعضی موارد، درست طوری عمل می‌کنند که این مهم نادیده گرفته می‌شود. در حوزه مراقبت‌های سلامت، «انتخاب فعال» جایگاه مهم و دائمی دارد. اما در بسیاری از زمینه‌ها، این پایداری غیرواقعی است -که حتی می‌تواند به‌صورت یک اشتباه منطقی جلوه کند- چرا که مردم در خیلی موارد دوست ندارند فعالانه انتخاب کنند. مطمئناً قدرت انتخاب ممکن است از ارزش ذاتی برخوردار باشد، اما مردم اغلب با واگذاری اقتدار و حق انتخاب به دیگران از آن قدرت استفاده نمی‌کنند. سیستم‌های دایه مآبانه مردم را از انتخاب منع می‌کنند. اما آنها همچنین مردم را از انتخاب اینکه انتخاب نکنند نیز بازمی‌دارند. درواقع، این سیستم‌ها همانند دولت دایه مآب عمل می‌کنند.   

اگر معماران انتخاب، مردم را از انتخاب منع کنند، درواقع دقیقاً منطبق با دیدگاه پدرسالارانه رفتار می‌کنند و در زمینه مراقبت‌های سلامت، همین شیوه‌ی پدرسالارانه ایرادات و اعتراضات جدی را درباره دو مقوله استقلال و رفاه ایجاد نموده است. اما معماران انتخاب زمانی که افراد را ملزم به انتخاب نمایند هم پدرسالارانه عمل می‌کنند - حتی اگر با این اعتقاد که انتخاب فعال، خوب و مهم است این کار را انجام دهند. درحالی‌که به این واقعیت توجه ندارند که مردم این اعتقاد را رد می‌کنند. اصرار بر انتخاب فعال ممکن است هم‌زمان رفاه افراد را کاهش داده و به استقلال آنها توهین کند- خصوصاً زمانی که افراد آسیب‌پذیر باشند یا به بی‌اطلاعی خودشان واقف بوده و راهنمایی و کمک بخواهند.

مطمئناً انتخاب فعال در یک جامعه آزاد مرکزیت دارد و من تأکید کرده‌ام که باید در سیستم مراقبت‌های سلامت نقش زیادی داشته باشد. اما برای افراد درگیر در آن سیستم، و نیز هر فرد دیگر، همان نگرانی‌هایی که به‌طورکلی باعث اعتراض به پدرسالاری می‌شود، می‌تواند در مورد برخی مداخلات پدرسالارانه در زمان‌هایی که مردم انتخاب نکردن را انتخاب می‌کنند وارد باشد.

[1] On Liberty

[2] Conly 2012; Thyler and Sunstien 2008